Основные тенденции в онкологии сегодня

Интервью с Гамаюновым Сергеем Викторовичем, заместителем главного врача в Республиканском клиническом онкологическом диспансере, Чувашия.

Расскажите немного о себе, о вашей специализации, работе в вашем центре.

Я являюсь заместителем главного врача по хирургической помощи республиканского клинического онкологического диспансера республики Чувашия, г. Чебоксары. На сегодняшний день в качестве своей основной задачи вижу координацию хирургической помощи в онкологическом диспансере и организацию взаимодействия хирургов-онкологов, химиотерапевтов, радиологов с целью выработки оптимальной тактики лечения пациентов. Основное направление – мультидисциплинарный подход, чтобы на начальном этапе, в зависимости от постановки диагноза, пациент был осмотрен совместно с диагностом, хирургом, радиологом для выработки оптимальной стратегии терапии.

Сотрудничаете ли вы с зарубежными клиниками, если да, то в какой форме?

Мы уже сотрудничаем с внутренними центрами, например, тесно работаем с Российским онкологическим научным центром им. Н.Н. Блохина в Москве, который на сегодняшний день является ведущим учреждением. У нас есть возможность консультаций и совместного обсуждений пациентов со всеми ведущими специалистами онкологического центра. Что касается международного сотрудничества, то есть опыт визитов различных организаций или наших сотрудников на обучение, например, последний опыт с клиникой Mayo – конференция в Казани по обмену опытом в организации работы.

Как вы считаете, в чем заключаются преимущества такого сотрудничества для пациентов?

Преимущества однозначно есть, потому что на сегодняшний день онкология является настолько разноплановым и комплексным направлением, что невозможно представить себе адекватное развитие онкологии в каком-то одном изолированном центре. Некоторые узкие направления изучаются в отдельных центрах, и постоянное сотрудничество однозначно должно развиваться, иначе изолированные центры начинают отставать от современного понимания современных тенденций. Прежде всего, следует упомянуть компонент взаимного обучения с целью обмена технологиями, а также это совместная выработка оптимальной тактики лечения пациента, так как появляется представление, в каком именно центре максимально развита та или иная технология, чтобы можно было туда направить пациента или организовать стажировку сотрудников для обучения этой технологии.

Как вы думаете, будет ли развиваться международное сотрудничество врачей в будущем, особенно, когда речь идет о сложных медицинских случаях?

На мой взгляд, на сегодняшний день не существует барьеров для развития такой взаимной работы, а если говорить о будущем, то, чем больше у центра международных сотрудничеств, тем выше статус этого центра, поэтому я считаю, что их число должно расти.

Расскажите о ваших впечатлениях от концепции лечения онкологических заболеваний в частной клинике «Конфратернитет».

Впечатления очень позитивные. Первое, что хотелось бы отметить, это то, что впечатляет организация работы в клинике в целом, когда на небольшой территории, при небольшом количестве штатного персонала получается проводить качественное лечение большого потока пациентов, благодаря именно административным моментам, когда предельно понятно и хорошо отработаны все важные моменты логистики нахождения пациента в клинике, начиная от консультации и заканчивая всеми возможными этапами диагностики и лечения. Это позволяет колоссально сэкономить время пациента, максимально реализовать возможности самого медицинского учреждения. Также очень позитивный момент – это сотрудничество клиники с большой морфологической лабораторией, которая действительно поражает своими возможностями, тем опытом и тем потоком пациентов, которые через нее проходят. Это, безусловно, является большим плюсом. В лаборатории нам удалось посмотреть подготовку к исследованиям морфологического материала, приятно впечатлил подход к качеству исследования этого материала, а также технологические решения. Все это позволяет сделать вывод, что гистологические исследования находятся на очень высоком уровне. Во-вторых, клиника сотрудничает с крупнейшим медицинским учреждением – университетской клиникой г. Вены, что позволяет получать мнение высококвалифицированных европейских специалистов, которые работают в рамках международных и европейских протоколов и имеют богатый опыт в своей профильной специальности. Мнение этих специалистов может быть крайне важным при принятии решения в тактике ведения пациентов.

Узнали ли вы что-то новое из общения с коллегами, например, о других способах лечения?

Принципиальных отличий в подходе к лечению онкологических заболеваний в принципе нет, в том плане, что в России также применяется мультидисциплинарный подход, все случаи обсуждаются совместно с хирургом, химиотерапевтом, радиологом, лучевым терапевтом. В частной клинике «Конфратернитет» хотелось бы отметить более строгий подход к соблюдению этих особенностей, рамки общения с пациентом гораздо более жесткие и регламентированные в плане стандартизации обследования, в плане диагностики, принятия решения по конкретному пациенту. Я считаю, что в этом больше заслуга логистических моментов. Все изначально продумано так, что пациент не может пройти мимо необходимого звена обследования или обсуждения. Возможно, это связано с более жесткой системой контроля и лицензирования в Европе.

Сейчас все чаще можно слышать утверждения, что некоторые виды рака стали излечимыми. Согласны ли вы с этим? Если да, то о каких разновидностях онкологических заболеваний идет речь?

К сожалению, онкология — это настолько сложная нозология, что говорить о 100% излечении не совсем правильно. Опухоль – это очень своеобразное заболевание с очень большим количеством генетических изменений и возможностью адаптации к тому лечению, которое мы проводим. При этом успехи в лекарственной терапии, хирургии, лучевой терапии, таргетной терапии позволили добиться того, что при лечении некоторых заболеваний результаты если не 100%, то приближается к этой цифре и их можно считать очень хорошими. К этим заболеваниям относятся лимфопрофилеративные заболевания, герминогенные опухоли и даже часть солидных опухолей, таких как рак молочной железы и колоректальный рак. На сегодняшний день адекватный подход и обязательное сочетание разных специалистов, применение самых современных лекарственных препаратов и современных подходов к хирургическому и лучевому лечению даже при довольно распространенной опухоли позволяют добиться не только пятилетней выживаемости близкой к хорошим цифрам 80-90%, но и более длительной выживаемости. Дальнейшее изучение биологии опухоли, применение новых лекарственных препаратов, внедрение новых методов лечения позволяет надеяться, что с каждым годом будет увеличиваться количество нозологий, при которых отдаленные результаты лечения можно считать хорошими.

Довольно часто онкологические заболевания обнаруживаются на поздних стадиях. Когда, по вашему мнению, в этом виноваты врачи, медицина, а когда сами люди? Какое значение в данном контексте, по Вашему мнению, имеют программы профилактического обследования?

Наверное, нет единой универсальной причины. Причины неудач следует рассматривать комплексно. Сразу по нескольким направлениям есть вопросы, которые на сегодняшний день являются нерешенными. Есть опухоли, которые обладают крайне агрессивным течением, быстрым развитием, скрытым течением на ранних стадиях. При таких опухолях ни одна профилактическая программа, ни один скрининг, ни один вариант социальных программ, обследований, скорее всего, не будут эффективны. Образ жизни также играет важнейшую роль. Например, если мы говорим о раке легкого, то это курение, рак кожи – нахождение на солнце или регулярное посещение солярия – это те факторы, которые зависят напрямую от пациента, и исключение этих факторов, если не гарантирует отсутствие опухоли, то обеспечивает существенное снижение риска развития злокачественного образования. Третье звено – это, безусловно, внимательное отношение к себе пациента и социальные скрининговые государственные программы. Важно все это вместе взятое – наличие этих программ, а также наличие определенного менталитета, активной работы СМИ по разъяснению, для чего это нужно, на что это влияет. Все вместе это может дать видимые результаты по раннему выявлению тех заболеваний, которые развиваются поэтапно, постепенно, когда у нас есть время выявить болезнь на предопухолевой стадии или на стадии небольшой опухоли и получить гораздо лучшие результаты с гораздо меньшими экономическими и физическими затратами. Все должно быть в комплексе.

Какую роль играет генетический фактор?

Генетический фактор, безусловно, играет свою роль, потому что существуют генетические предрасположенности к тому или иному виду опухоли, если мы сейчас не говорим о тех опухолях, которые в принципе предопределены определенной мутацией. Такие опухоли тоже есть, это не большинство опухолей, не более 5-10% всех онкологических заболеваний, которые предопределены генетическими мутациями и передаются по наследству. В целом определенные генетические изменения могут является предрасполагающими к развитию той или иной опухоли и могут сказываться на эффективности лечения в виду того, что меняется и метаболизм противоопухолевых препаратов и есть определенная чувствительность к этим препаратам в зависимости от различных генетических изменений. Поэтому те направления научной работы, которые существуют на сегодняшний день по изучению генома человека в плане предсказания факторов риска или предсказания риска возникновения того или иного заболевания и факторов чувствительности к тому или иному типу лечения являются весьма актуальными. Также важным направлением является изучение непосредственно генома опухоли, потому что эти знания помогают, во-первых, предсказать характер течения заболевания, во-вторых подобрать нужное лечение.

Какие онкологические заболевания входят в эти 5-10%?

На сегодняшний день самое известное онкологическое наследственное заболевание – это наследственный рак молочной железы. Оно стало широко известным после той операции, которую сделала Анжелина Джоли, связанную с мутацией генов BRCA. Герминогенные мутации, определяющие высокий риск развития злокачественной опухоли изучены так же при колоректальном раке, раке желудка, раке яичников и многих других видах злокачественных образований.

Но ведь это не говорит о том, что на 100% следующее поколение будет подвержено этим заболеваниям?

Все зависит от вида мутации и вида опухоли. Если мы говорим о наследственном раке молочной железы, связанном с мутацией гена BRCA1, то при наличии этой мутации риск заболевания рака молочной железы приближается к 86% - то есть он фатальный. С этим связано развитие направления профилактических операций, когда удаляется здоровый орган.

Это тренд на сегодняшний день?

Это не совсем тренд – это стандарт лечения рака молочной железы.

Получается, что если обнаруживается мутация гена BRCA1, то пациентке рекомендуется провести профилактическую операцию по удалению груди?

Для начала рекомендуется проведение определенной системы скрининга, который отличается от скрининга здоровых женщин без наличия этой мутации. Он предполагает совершенно другие методы обследования, другую кратность обследования и другой возраст начала обследования. И, конечно же, мы должны обсудить с женщиной возможность проведения профилактической операции, объяснить цель этой операции. Безусловно, решение будет за пациенткой, но дать ей эту информацию – это обязанность врача. Тоже самое касается колоректального наследственного рака, где тоже встречаются мутации, которые известны на сегодняшний день. В этих случаях также применяются другие виды диагностики, отличающиеся от общих – совершенно другие подходы при колоноскопии, а также есть ситуации, когда мы предлагаем пациенту какие-то операции. На сегодняшний день данный подход также развивается при наследственном раке желудка.

Какие виды диагностики можно считать самыми достоверными и точными на сегодняшний день?

Не совсем верно формулировать вопрос таким образом, так как у каждого метода есть свои преимущества и недостатки, у каждого метода есть своя ниша и нельзя говорить о том, что есть какой-то метод диагностики, который позволял бы поставить диагноз «злокачественная опухоль». Для каждого вида опухолей есть свой оптимальный метод диагностики, причем на сегодняшний день практически при любой локализации диагноз не ставится на основе одного обследования, обязательно должен быть комплекс обследований. Эти комплексы обследований уже разработаны и утверждены для каждой локализации. Они прописаны в стандартах, рекомендациях, которые можно найти в свободной печати. На сегодняшний день уровень технического оборудования такой, что позволяет с большой достоверностью и точностью диагностировать и первичный очаг заболевания, и наличие или отсутствие метастазов, а также добраться до этой опухоли и получить материал для морфологического исследования. Как бы ни очевидно для нас было наличие опухоли, увиденной при помощи визуализационной диагностики, окончательное мнение и окончательный диагноз формулируется на основе морфологического исследования, без которого на сегодняшний день невозможно спланировать дальнейшее лечение.

К нам обращается много пациентов, которые хотят провести скрининг на рак – т.е. полную онкологическую профилактику, имеет ли это смысл?

Необходимо понимать суть биологии опухоли – как я уже говорил, есть опухоли, которые развиваются стремительно и очень агрессивно. Например, в январе вы делаете обследование, при котором ничего обнаружено не будет, а осенью вы получите 4 стадию заболевания с обширным метастазированием. Понятно, что для таких видов опухолей все варианты скрининга малоэффективны. А есть опухоли, где скрининг очень эффективен, тот же самый колоректальный рак, рак шейки матки, рак молочной железы. Здесь нужно понимать, что если мы говорим о скрининге, то это неоднократная процедура, должен быть определенный временной интервал и этот интервал должен соответствовать представлению о биологии опухоли. Если мы будем делать скрининг на рак молочной железы каждый месяц, это будет нецелесообразно, потому что он не развивается так быстро, так же, как и скрининг раз в 10 лет, потому что это слишком большой промежуток и есть риск, что опухоль уже разовьется так, что не будет шансов ее вылечить. Эти промежутки тоже разработаны, а также существуют международные рекомендации для пациентов. Врачи, которые этим занимаются, имеют четкое представление, для какого вида злокачественной опухоли какой вид или метод скрининга применяется, а также какова кратность этого скрининга. Что касается просьбы пациента провести полное обследование на выявление злокачественных опухолей, то, все-таки, это имеет смысл. Если, например, пациент проходит профилактическое обследование, и даже, если мы не выявляем злокачественную опухоль, в процессе обследования можно вывить другие сопутствующие заболевания, лечение которых не менее актуально и важно, потому что причиной смертности являются не только онкологические заболевания и не только опухоли являются причиной снижения качества жизни. Существует много других хронических заболеваний, например, гипертония и сахарный диабет, различные заболевания легких, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов, поэтому, если есть возможность и желание, то делать это необходимо. Как минимум, это проявление внимания к собственному здоровью. Стоит также объяснить пациенту, что, если в 35 лет он прошел диагностику, и не было обнаружено никаких признаков опухоли, то это не значит, что несколько лет можно ходить и не проверяться. Профилактические обследования должны быть систематическими.

Материалы предоставлены международным отделом PremiQaMed Group

Мы говорим по-русски!